強化基層疫情應急服務，推進疫情防控關口前移，是落實黨中央關于疫情防控精神的重要舉措。新冠疫情爆發(fā)以來，習近平總書記多次指出，健全公共衛(wèi)生服務體系，加強基層防控能力建設，是疫情防控的第一道防線。要加強公共衛(wèi)生隊伍建設和基層防控能力建設，推動醫(yī)防結合，真正把問題解決在萌芽之時、成災之前。全科醫(yī)生作為居民健康和控制醫(yī)療費用支出的“守門人”，在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務中發(fā)揮著重要作用。加快培養(yǎng)大批合格的全科醫(yī)生，對于加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設、維護和增進人民群眾健康，具有重要意義。
　　一、我國全科醫(yī)生隊伍建設現(xiàn)狀
　　經(jīng)過30多年的探索和實踐，我國全科醫(yī)生隊伍建設取得了一定進展。目前全國已有全科醫(yī)生30多萬人，占執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師總量的比例近10%。其中，取得全科醫(yī)生培訓合格證書的在一半以上，注冊為全科醫(yī)學專業(yè)的約占1/3，平均每萬人口擁有約2名全科醫(yī)生。在2011年《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》印發(fā)后，我國初步建立起了以“5+3”為主、“3+2”為輔的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式。但盡管如此，我國仍面臨嚴重缺乏合格全科醫(yī)生的狀況。當前我國在崗的全科醫(yī)生，絕大多數(shù)是通過前些年開展的針對社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)生的在崗培訓和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的轉(zhuǎn)崗培訓產(chǎn)生的，而非通過2~3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（簡稱“住培”）產(chǎn)生。在城市，基本衛(wèi)生保健主要由社區(qū)衛(wèi)生服務中心和醫(yī)院的執(zhí)業(yè)醫(yī)生提供；在農(nóng)村，鄉(xiāng)鎮(zhèn)或鄉(xiāng)村診所的許多從業(yè)者較少接受過正規(guī)培訓。我國社區(qū)衛(wèi)生服務中心執(zhí)業(yè)醫(yī)師具有本科及以上學歷的僅為一半，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不到1/3。2018年國務院辦公廳印發(fā)《關于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》，提到2020年基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2~3名合格的全科醫(yī)生。到目前為止，雖在數(shù)字上已接近此目標，但在人才質(zhì)量上，如何保證和提高在崗全科醫(yī)生的素質(zhì)仍亟待解決。
　　二、新冠肺炎疫情進一步凸顯全科醫(yī)生的問題及成因
　　此次新冠疫情進一步凸顯出基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在疫情防控中的“關口”作用。基層醫(yī)務人員處于疾病診療第一線，對所在社區(qū)的居民、環(huán)境、衛(wèi)生條件最為了解，有助于及時發(fā)現(xiàn)、隔離、報告、轉(zhuǎn)診病人或疑似患者，是疫情防控工作的重要力量。然而，目前全科醫(yī)生公共衛(wèi)生應急知識和技能培訓不足，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的“關口”作用和基層防控效果受到影響。就現(xiàn)有基層全科醫(yī)生而言，我國全科醫(yī)生總體數(shù)量不足、水平偏低、隊伍不穩(wěn)定現(xiàn)象仍然突出。
　　我國全科醫(yī)生隊伍建設存在的問題及成因是多方面的。一是全科醫(yī)生培養(yǎng)制度和體系不夠完善，培養(yǎng)模式單一。我國全科醫(yī)生培養(yǎng)自1999年才開始探索，基礎薄弱。全科住培醫(yī)生的來源主要由大專生、本科生和研究生組成，就業(yè)方向包括社區(qū)醫(yī)院和綜合醫(yī)院，其中還包括農(nóng)村定向醫(yī)學生培養(yǎng)，對于不同的生源和就業(yè)方向，現(xiàn)有的全科醫(yī)生培養(yǎng)體系較為單一。我國目前的全科培訓大綱只對培訓內(nèi)容作了要求，對如何進行分層分級培訓和考核，缺乏相應規(guī)范。
　　二是全科醫(yī)生培養(yǎng)缺乏完善的過程考核機制，質(zhì)量難以保障。我國全科醫(yī)生規(guī)范化培訓包括臨床基地輪轉(zhuǎn)和社區(qū)基地實踐學習，按規(guī)定完成大綱要求的培訓內(nèi)容后，即可參加各省市衛(wèi)生部門組織的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓技能和臨床考核。兩項考核均通過者，可獲得各省市衛(wèi)生部門頒發(fā)的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓合格證書，缺乏對過程考核的要求，人才培養(yǎng)評價體系松散，缺乏淘汰分流機制。
　　三是全科住培基地準入和再認證機制不完善。2014年，國家衛(wèi)計委科教司組織制定的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地認定標準（試行）》對全科培訓基地做了嚴格要求，要求基地必須是三甲醫(yī)院，擁有齊全的科室，并且有設置全科（或具有全科醫(yī)療科功能的科室，如老年科、綜合保健科等），同時對床位數(shù)、工作量、醫(yī)院領導等都做了嚴格要求。全科醫(yī)生規(guī)范化培訓基地由以綜合醫(yī)院為主體的臨床培訓基地和基層實踐基地（如社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、疾病預防控制中心等機構）共同組成。除國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，部分省份認證了省級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，并建立以國家級住培基地為核心的住院醫(yī)師培訓聯(lián)合體，形成相對獨立的住院醫(yī)師培養(yǎng)體系。但目前為止大多數(shù)基地仍然沒有建立獨立的全科醫(yī)學科。部分全科住培基地的管理仍依附于其他科室（如老年科、急診科、大內(nèi)科等），基地的管理工作欠完善，且缺乏良好的再認證評價機制，導致部分住院醫(yī)師的教學資源不能得到很好的保障，如培訓大綱要求的疾病、技能種類與數(shù)量，帶教教師資源，教學實施設備資源及管理資源等。
　　四是全科醫(yī)生持續(xù)職業(yè)發(fā)展教育亟待規(guī)范。如未設立專門的持續(xù)職業(yè)發(fā)展教育基地；培訓師資數(shù)量不足、質(zhì)量參差不齊；培訓內(nèi)容安排不當，培訓質(zhì)量評價及監(jiān)督體系不完善；全科醫(yī)生無針對性的盲目追求培訓證書和學分，忽略了真正意義上需提升的醫(yī)療服務能力。
　　五是國家財政補助不夠到位，全科醫(yī)生崗位缺乏吸引力。我國全科醫(yī)生的工資水平與社會平均工資水平基本一致，而在部分地區(qū)全科醫(yī)生的待遇還達不到社會平均收入水平，特別是在北京、上海等一些大城市。全科醫(yī)生的收入僅為專科醫(yī)生收入的一半，而且職稱晉升難、職業(yè)發(fā)展路徑不清晰，難以吸引更多高素質(zhì)人才從事全科醫(yī)生工作。2014年，中央財政開始按照每人每年3萬元的標準對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓對象和培訓基地進行補助。但部分地區(qū)存在截留、拖延經(jīng)費發(fā)放的情況，導致住院醫(yī)師培訓期間的正常工作無法得到保障。近年來，全科等緊缺專業(yè)住院醫(yī)師數(shù)量雖有所增加，但仍不能緩解社會對全科醫(yī)生的需求。
　　三、加快我國全科醫(yī)生隊伍建設的政策建議
　　充分認識全科醫(yī)生的重要性，盡快建立一支人數(shù)眾多、遍布城鄉(xiāng)的高素質(zhì)全科醫(yī)生隊伍，對于推進疫情防控的關口前移、夯實我國公共衛(wèi)生應急管理體系的基礎，具有不可或缺的重要意義。
　　（一）提升全科醫(yī)生待遇，建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構緊缺人才引進綠色通道。只有當基層醫(yī)療的全科醫(yī)生獲得合理的收入，同時又有提高進修機會，才會吸引醫(yī)生去那里工作。近些年來醫(yī)學院培養(yǎng)出來的臨床專業(yè)學生，大量放棄了臨床工作機會。這些人如果有好的發(fā)展機會，對他們培養(yǎng)效果更好，時間更短。關鍵需要為他們創(chuàng)造合適的就業(yè)機會。全科醫(yī)生的待遇可參照國外，提到和一般的?？漆t(yī)生一樣，甚至更高，這樣就會有大量優(yōu)秀醫(yī)學院的學生轉(zhuǎn)學全科。因此，要率先啟動全科醫(yī)生薪酬制度改革，設計不低于?？漆t(yī)生平均水平的薪酬標準。增加中央財政和地方財政對全科專業(yè)培訓學員的支持力度，逐步提高全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓補助標準。對擬從事全科醫(yī)療工作的醫(yī)學本科及以上學歷畢業(yè)生，放寬開考比例限制，簡化就業(yè)入職程序，并在編制總額內(nèi)優(yōu)先納入編制管理。同等情況下優(yōu)先給予工作在一線的社區(qū)全科醫(yī)生晉升，設立榮譽獎勵機制，如特殊貢獻鄉(xiāng)村全科醫(yī)生。對于愿意到邊遠地區(qū)工作的全科醫(yī)生給予政策傾斜，尤其是在子女教育、收入等方面。國際經(jīng)驗表明，私人診所是全科醫(yī)生的重要就業(yè)崗位和渠道，所以需要放開私人診所的市場準入。這種市場化的就業(yè)方式，也是提高全科醫(yī)生收入的重要途徑。
　　（二）同質(zhì)化培養(yǎng)全科醫(yī)生，建立多路徑導航式分層遞進人才培養(yǎng)模式。在住院醫(yī)生規(guī)范化培訓中強化全科方向引導。抓好5+3全科醫(yī)生直通車培養(yǎng)工作，加強下基層優(yōu)惠待遇的人事政策支撐，完善全科醫(yī)生人事薪酬制度和激勵考評機制。在二級以上醫(yī)院設立全科醫(yī)學科，并作為醫(yī)院評級的基本標準。鼓勵大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聯(lián)合組建全科醫(yī)生培訓基地。在有資質(zhì)的醫(yī)療機構中，開展“5+3+2”全科醫(yī)生培訓，并授予其全科醫(yī)學博士學位。逐步取消“3+2”助理全科住培，統(tǒng)一為“5+3”全科住培模式，實現(xiàn)全科醫(yī)生同質(zhì)化培養(yǎng)。遵循分層遞進人才培養(yǎng)原則，形成多維度分層遞進的培養(yǎng)方案，規(guī)劃不同學年的培養(yǎng)目標，打造連續(xù)遞進式人才培養(yǎng)模式，避免碎片化培養(yǎng)，持續(xù)關注住培醫(yī)生知識和服務技能提升情況，定向路徑輸出具有合格崗位勝任力的全科人才。
　?。ㄈ┙y(tǒng)一全科住培基地準入條件，建立常態(tài)化基地評估認證機制。承擔全科醫(yī)生培養(yǎng)任務的綜合醫(yī)院要獨立設置全科醫(yī)學科，并建立由綜合醫(yī)院全科醫(yī)學科牽頭、相關臨床輪轉(zhuǎn)科室協(xié)同、城鄉(xiāng)基層實踐基地共同參與的全科專業(yè)培訓體系。充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會的評估認證職能，形成常態(tài)化基地評估認證機制和全國統(tǒng)一基地認證標準并嚴格執(zhí)行。
　　（四）設置全科持續(xù)職業(yè)發(fā)展教育基地，探索全科醫(yī)生亞專長培養(yǎng)模式。規(guī)范全科醫(yī)生持續(xù)職業(yè)發(fā)展路徑和階段要求，定期對其執(zhí)業(yè)水平進行考核和評估。組織全科領域?qū)＜?，根?jù)全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展需求，開設具有全科特色的持續(xù)職業(yè)發(fā)展精品課程，在全國進行示范推廣。根據(jù)民眾醫(yī)療服務實際需求，結合實際工作，合理布局，提升全科醫(yī)生亞專長服務能力，培養(yǎng)“全有所專”的全科醫(yī)生。
　?。ㄎ澹┮詬徫粍偃瘟閷颍⑼晟频娜漆t(yī)生培訓過程考核體系。按分層分級標準進行階段考核，同時引入退出和淘汰分流機制，切實提升全科醫(yī)學人才隊伍的質(zhì)量。 （任海平，中宏觀察家、中國國際經(jīng)濟交流中心研究員）

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